CMDCA CONVIDA VOCÊ PARA PARTICIPAR DA PRÉ CONFERÊNCIA MUNICIPAL DOS DIREITOS DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

VENHA PARTICIPAR CONOSCO!!!

FICHA DE INSCRIÇÃO

(   ) Criança/Adolescente de 10 a 19 anos	(   ) Promotor/a
(   ) Conselheiro/a Tutelar	(   ) Parlamentar
(   ) Conselheiro/a Municipal dos Direitos	(   ) Secretário/a Municipal
(   ) Diretor	(   ) Advogado/a
(   ) Coordenador	(   ) Mídia
(   ) Prefeito	(   ) Secretaria de Saúde
(   ) Vice-Prefeita	(   ) Secretaria de Educação
(   ) Juiz/a	(   ) Outro, qual? _______________________

INFORMAÇÕES PESSOAIS

Nome completo:  _____________________________________________________________

Endereço: ___________________________________________________________________

CEP: ____________    Cidade: ___________________________________________________

E-mail :_________________

CPF: __________________________  RG: _______________________                              

INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS

Local de Trabalho: ____________________________________________________________

Fone: _______________________

 ___________________________, _______de ________de 2011.

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Assinatura